私たちを応援してくださる個人または団体の方々を広く募集いたします。会費は不要です。
お申込み者情報
個人団体 ＊必須
団体名
お名前（担当者）＊
フリガナ＊
所属＊
医療教育福祉患者患者家族企業行政マスコミ学生その他
郵便番号＊
都道府県＊
北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村＊
番地＊
ビル名等
電話番号＊
メールアドレス＊
団体の場合： 団体名掲載の可否
希望希望しない
メッセージ
＊ご入力いただいたご連絡先宛に、活動ご協力のご依頼やイベントのご案内を送付させていただくことがございます。 ＊個人情報保護方針についてはこちらをご覧ください。
内容を再度ご確認のうえ、 OKでしたらチェックを入れて送信してください。＊
